Направление ребенка на оказание паллиативной помощи: пути принятия врачебных решений
Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям, утвержденный приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 193н (далее — Порядок), определяет состав комиссии для направления ребенка на оказание паллиативной помощи. В комиссию входит руководитель медицинской организации или его заместитель, заведующий структурным подразделением медицинской организации и лечащий врач по профилю заболевания ребенка (п. 6 Порядка).
Между тем Порядок не детализирует методику отбора пациентов детского возраста для направления на оказание паллиативной помощи. Одной из уникальных особенностей педиатрической паллиативной помощи является ее нозологическое разнообразие. По этой причине систематизация основных показаний представляет определенную сложность.
Врачебная комиссия медицинской организации при определении показаний к началу паллиативного лечения должна руководствоваться общими положениями пп. 1 и 4 Порядка. В п. 1 сообщается, что паллиативная помощь должна оказываться, «когда исчерпаны возможности радикального лечения, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных детей». В п. 4 уточняется, что помощь оказывается «неизлечимо больным детям с отсутствием реабилитационного потенциала, которые нуждаются в симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе». В соответствии с Порядком врачебная комиссия должна выдать родителям или иным законным представителям ребенка заключение о наличии показаний к паллиативной помощи (п. 6 Порядка).
Подготовка заключения о наличии показаний к паллиативной медицинской помощи
На принятие решения о начале паллиативного лечения влияют следующие факторы:
- диагноз и прогноз;
- доступность и качество медицинской помощи в пределах радикального (курабельного) подхода к лечению пациента;
- факторы психосоциального характера.
Диагноз и прогноз заболевания оцениваются лечащим врачом и врачебной комиссией на основе имеющихся клинических рекомендаций с позиций доказательной медицины и опыта клинической работы. Особую сложность представляет принятие решения о показаниях к паллиативной помощи у ребенка с неопределенным прогнозом или с редким заболеванием, в отношении которого нет достаточной доказательной базы данных и/или отсутствуют обоснованные клинические рекомендации и стандарты (протоколы) терапии.
Пример
Ребенок с хронической почечной недостаточностью включен в лист ожидания трансплантации почки. Он расценивается как паллиативный пациент, имеющий неопределенный прогноз заболевания. Исход заболевания зависит от того, будет ли найден совместимый донор, и если будет, то как пройдет приживление трансплантата.
В случае успешного исхода трансплантации ребенок может быть переведен из группы паллиативного наблюдения в разряд пациентов, к которым необходимо применять куративный подход. При отсутствии совместимого донора либо при неуспешной трансплантации ребенок будет и далее расцениваться как паллиативный пациент.
Законные представители ребенка имеют право на выбор врача и медицинской организации. Пациент, коллегиально признанный неизлечимо больным (и/или неоперабельным) врачами одной медицинской организации, может быть расценен вполне курабельным в условиях иной научно-медицинской школы, иной медицинской организации, иного лечащего врача. Поэтому заключение о показаниях к паллиативной медицинской помощи должно составляться максимально подробно и аргументированно, чтобы исключить разночтения при возможной последующей смене родителями ребенка (иными законными представителями) его лечащего врача и/или медицинской организации. Недостаточная аргументированность заключения может быть источником врачебных разногласий в ситуации, когда тяжелое состояние ребенка не допускает отсрочек в выборе тактики его ведения — куративной или паллиативной.
Иногда родители инкурабельного ребенка стремятся обратиться за медицинской помощью в зарубежные клиники. Они могут связываться с благотворительными организациями с просьбой о сборе пожертвований. Информацию, представленную в заключении врачебной комиссии, целесообразно учитывать в работе благотворительных фондов.
Если родители ребенка говорят о своем желании использовать методы с недоказанной эффективностью и отказываются от паллиативного лечения, члены врачебной комиссии при выдаче заключения должны провести разъяснительную работу. Работа с семьей в данном случае требует от лечащего врача особых личностных качеств и уверенных навыков коммуникации.
Важно оценить готовность родителей следовать рекомендациям врача (комплаентность), понимание и соблюдение ими принципов родительской ответственности, полноту принятия родителями психотравмирующей информации о неизлечимости ребенка, применяемые ими стратегии, чтобы справиться со стрессовой ситуацией, и некоторые другие факторы психо-социального характера. К сожалению, в клинической практике приходится встречаться с необоснованным родительским отказом от радикального лечения ребенка. В результате медицинская помощь ограничивается рамками паллиативного подхода при неполной исчерпанности возможностей радикального лечения. Например, иногда родители отказываются от операции при развитии рецидивов злокачественных новообразований. При этом быстрый темп прогрессии заболевания может не оставлять врачам времени, достаточного для юридического решения данной проблемы в интересах ребенка.
Поэтому, если родители ребенка младше 15 лет категорически отказываются от проведения дальнейшего активного противоопухолевого лечения (хирургического и/или химиолучевого), а вероятность долгосрочной выживаемости пациента низка, в заключении врачебной комиссии целесообразно отразить данные обстоятельства.
Также в заключении необходимо указать особые социальные и психологические факторы, определяющие родительский выбор решения (если они имеются).
Клинические группы пациентов на основании прогноза заболевания
Стратификация пациентов на определенные клинические группы необходима для правильного планирования объема и характера паллиативной помощи. Также это дает возможность ретроспективно анализировать качество медицинской помощи, оказанной в разных медицинских организациях.
Европейская ассоциация паллиативной помощи (Еuropean Association of Palliative Care, EAPC) рекомендует относить паллиативного пациента к одной из 4 клинических групп на основании прогностического подхода. Основной принцип данной стратификации — прогнозирование «траектории» болезни пациента. Учитывается усредненный прогноз времени выживаемости и хронологические характеристики ухудшения качества жизни (плавное, постепенное, скачкообразное или одномоментное резкое снижение). Внутри одной клинической группы пациенты имеют сходную траекторию развития болезни и ее прогноз несмотря на разнообразную нозологическую принадлежность диагнозов.
Е. С. Введенская приводит классификацию Ассоциации паллиативной помощи детям — Association for Children’s Palliative Care (ACT) [1, 3]. В ней выделены 4 категории угрожающих жизни и приводящих к преждевременной смерти состояний, при которых осуществляется паллиативная помощь детям:
- категория 1 — угрожающие жизни заболевания, при которых радикальное лечение может быть осуществимо, но часто не дает результатов (например, злокачественные новообразования, необратимая/злокачественная сердечная, печеночная и почечная недостаточность);
- категория 2 — состояния, при которых преждевременная смерть неизбежна, но длительное интенсивное лечение может увеличить продолжительность жизни ребенка и позволит сохранить его активность (кистозная гипоплазия легких/поликистоз легких);
- категория 3 — прогрессирующие инкурабельные состояния, обычно длящиеся многие годы, когда возможно проведение лишь паллиативной терапии (болезнь Тея — Сакса, мукополисахаридоз, спинальная мышечная атрофия);
- категория 4 — необратимые/неизлечимые, но не прогрессирующие состояния/заболевания, обусловливающие тяжелую инвалидизацию ребенка, предрасположенность к частым осложнениям и возможность преждевременной смерти (тяжелый церебральный паралич; множественные тяжелые инвалидизирующие последствия заболеваний и травм, например, последствия травмы головного или спинного мозга).
Категорию (группу) заболеваний целесообразно указывать в заключении врачебной комиссии.
Учитывая многолетний успешный практический опыт белорусских коллег в сфере паллиативной медицинской помощи детям и подросткам, можно рекомендовать использовать в практической деятельности разработанное ими деление пациентов на прогностические подгруппы.
Приказ Минздрава Республики Беларусь от 31.01.2012 № 93 «О совершенствовании оказания медицинской помощи детям, нуждающимся в паллиативном лечении и уходе» определяет следующие прогностические группы:
• группа 1 — дети с тяжелыми ограничивающими продолжительность жизни заболеваниями в терминальной стадии;
• группа 2 — дети с хроническими прогрессирующими и угрожающими жизни заболеваниями, при которых преждевременная смерть неизбежна, но прогнозируется в отдаленном периоде при проведении определенных паллиативных мероприятий (например, дети, нуждающиеся в длительной инвазивной искусственной вентиляции легких);
• группа 3 — дети с угрожающими жизни заболеваниями, имеющими неопределенный прогноз (например, дети с последствиями черепно-мозговой травмы, с врожденными пороками развития до проведения операции).
Согласно указанному документу вопрос об отнесении ребенка-инвалида с тяжелым хроническим заболеванием к определенной группе паллиативной помощи решает консилиум врачей. Показаниями для консилиума служат:
• нецелесообразность проведения терапии, направленной на радикальное полное излечение, ввиду ее неэффективности;
• ограниченный срок жизни или терминальная стадия заболевания;
• крайне низкий, прогрессивно снижающийся реабилитационный потенциал или полное его отсутствие.
Нозологический подход
При нозологическом подходе показания к паллиативной медицинской помощи определяют на основе МКБ-10. Подсчитано, что в МКБ-10 имеется более 500 нозологических единиц, при которых у ребенка изначально имеются или могут появиться показания к паллиативной медицинской помощи [4].
В таблице приводятся нозологические группы и коды болезней по МКБ-10 из научного исследования Н. Н. Савва, О. В. Красько, И. В. Винярской и др. [2]. В данном исследовании авторы использовали методику расчетов, разработанную Международной сетью педиатрической паллиативной помощи (International Children Palliative Care Network, ICPCN) и Детским фондом ООН — ЮНИСЕФ (United Nations Children’s Fund, UNICEF). Для анализа использовались годовая форма федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (Ф12) и форма № С-51 «Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смерти» Федеральной программы Росстата.
Нозологические группы и коды болезней по МКБ-10, включенные в анализ потребности в паллиативной помощи детям в России[1]
| Нозологические группы по методике ICPCN/UNICEF | Группы болезней с кодами по Ф121 для распространенности или С-512 для смертности | Эквивалентный код по МКБ-10 |
|---|---|---|
| Злокачественные новообразования (ЗН) | ЗН (3.1) | C00-C97 |
| ВИЧ/СПИД | ВИЧ/CПИД (43) | B20-B24 |
| Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) | Болезни системы кровообращения | |
| Кардиомиопатия (10.6.3) | I42 | |
| Внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние (10.7.2) | I61, I62 | |
| Инфаркт мозга (10.7.3) | I63 | |
| Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (10.7.4) | I64 | |
| Тромбоз портальной вены (10.8.2) | I81 | |
| Хронические ревматические болезни сердца (10.2) | I05-I09 | |
| Циррозы печени; неинфекционные энтериты и колиты | Неинфекционные энтерит и колит (12.4) | K50-K52 |
| Фиброз и цирроз печени (12.7.1) | K74 | |
| Врожденные пороки развития (ВПР) | Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения | |
| Врожденные аномалии развития нервной системы (18.1) | Q00-Q07 | |
| Врожденные аномалии системы кровообращения (18.3) | Q20-Q28 | |
| Врожденный ихтиоз (18.7) | Q80 | |
| Нейрофиброматоз (18.8) | Q85.0 | |
| Болезни крови, эндокринной и иммунной систем | Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм | |
| Апластическая анемия (4.1.1) | D60-D61 | |
| Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (4.3) | D80-D89 | |
| Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ | ||
| Фенилкетонурия (5.10) | E70.0 | |
| Галактоземия (5.11) | E74.2 | |
| Болезнь Гоше (5.12) | Е75.2 | |
| Мукополисахаридозы (5.13) | Е76 | |
| Муковисцидоз (5.14) | Е84 | |
| Системные поражения соединительной ткани (14.2) | M30-M35 | |
| Менингиты | Менингит, за исключением менингита при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Другие воспалительные болезни центральной нервной системы (106, 107) | G00-G09 |
| Болезни почек | Болезни мочеполовой системы (15.0) | N00-N99 |
| Почечная недостаточность (15.2) | N17-N19 | |
| Недостаточность питания | Недостаточность питания (94) | E40-E46 |
| Неврологические состояния | Болезни нервной системы (108–117) | G10-G98 |
| Искл. эпилепсия и эпилептический статус (111) | G40-G41 | |
| Болезни неонатального периода | Отдельные состояния, возникающие в неонатальном периоде (17.0) | P00-P96 |
| Туберкулез (1,417% — фармакорезистентный туберкулез) | Туберкулез всех форм (9–11) | А15-А19 |
Нозологический подход в определении показаний к паллиативной помощи детям необходим не только для расчета региональных потребностей в данном виде помощи и статистических отчетов, но также незаменим при составлении региональных регистров пациентов и перспективном планировании.
Рекомендуемая форма заключения врачебной комиссии
В настоящее время отсутствует единая стандартная форма заключения о наличии у ребенка показаний к паллиативной помощи. Каждая медицинская организация оформляет данное заключение в произвольной форме, руководствуясь накопленным опытом и спецификой медицинской деятельности.
Прогностический подход позволяет в большей степени учесть индивидуальные особенности течения заболевания. При оценке показаний и выдаче заключения необходимо сочетать оба подхода:
- убедиться, что заболевание ребенка входит в разделы МКБ-10, содержащие коды нозологических единиц, при которых могут создаваться показания к паллиативной медицинской помощи детям;
- оценить, к какой из четырех клинических групп (согласно прогностическому подходу) относится индивидуальная «траектория болезни» пациента.
Приводим пример рекомендуемого заключения.
Для принятия обоснованного решения члены врачебной комиссии должны иметь не только достаточный педиатрический профессиональный опыт, но и дополнительные знания основ паллиативной медицинской помощи детям. Пополнение и расширение знаний медработников в данной сфере является первостепенной задачей всех медицинских организаций, участвующих в оказании паллиативной помощи детям.
Список литературы
1. Введенская Е.С. Паллиативная помощь детям: определение, содержание, перспективы // Лечащий врач. 2012. № 6. С. 51–54.
2. Савва Н.Н., Красько О.В., Винярская И.В. и др. Организационная структура и потребность в детской паллиативной помощи в России и регионах // Паллиативная помощь детям в России: потребность, состояние, концепция развития / Под ред. Н. Н. Савва. М., 2015. http://rcpcf.ru/wp-content/uploads/2014/08/Brochure_PPD_2015-08-26_site2.pdf
3. A Guide to the Development of Children’s Palliative Care Services. Bristol, 2009.
4. Noyes J., Tudor R., Hastings R. et al. Evidence-based planning and costing palliative care services for children: novel multi-method epidemiological and economic exemplar. BMC Palliative Care 2013; 12: 18 — http://www.biomedcentral.com/1472-684X/12/18
К сведению