Экстренная профилактика гепатитов В и С у медработников. Алгоритм действий
Медработники входят в группу высокого риска инфицирования вирусами гепатитов. Как свести к минимуму вероятность заражения, какие ошибки в экстренной профилактике допускают медработники? Рассмотрим это на примерах.
Укол иглой
Пример. Процедурная медсестра Б., 1964 года рождения, в феврале 2016 года забирала кровь дома у постели лежачего пациента с коинфекцией ВИЧ хронический гепатит С. Комната была плохо освещена, медсестре пришлось стать на колени. С первого раза забрать кровь не удалось, пришлось повторить инъекцию. После процедуры, поднимаясь, медсестра оперлась о постель больного, потеряла равновесие и уколола палец руки иглой-бабочкой, которой забирала кровь.
Сразу после происшествия медсестра провела неспецифическую профилактику гемоконтактных инфекций в полном объеме. Сняла перчатку рабочей поверхностью внутрь, выдавила кровь, в ванной промыла руки с мылом, обработала 70% спиртом, повторила обработку мылом и спиртом, заклеила рану лейкопластырем.
На работе она доложила об аварийной ситуации и описала ее в специальном журнале учета, сдала анализы на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов. Результаты анализов оказались отрицательными.
Через 2 часа после травмы Б. начала специфическую профилактику ВИЧ-инфекции препаратами никавир, калетра, ламивудин. Медсестра делала прививку против гепатита В в 1997 году, с ревакцинацией в 2009 году. Титр антител к HBsAg не определяли.
Через 33 дня после аварийной ситуации Б. госпитализировали в инфекционный стационар с острым гепатитом С, желтушной среднетяжелой формой. Получила патогенетическую и симптоматическую терапию, противовирусное лечение не проводилось.
В ноябре 2016 года Б. обратилась в консультативно-диагностическое отделение Республиканской клинической инфекционной больницы. Там установили диагноз: хронический гепатит С, фаза репликации, 3 генотип, с выраженным воспалительным процессом по АЛТ, стадия фиброза 2. Сопутствующий диагноз — эрозивный гастрит.
Пациентке рекомендовали противовирусную интерферон-содержащую терапию. Зарегистрированная в России схема с оригинальными препаратами прямого противовирусного действия софосбувир/даклатасвир недоступна: софосбувира нет в аптечной сети. В период ожидания противовирусной терапии назначена патогенетическая терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты и эссенциальных фосфолипидов, лечение сопутствующей патологии.
В центре профпатологии установили диагноз профессионального заболевания и оформили соответствующие документы.
Среди медработников вирусные гепатиты выявляются в 5–10 раз чаще, чем в общей популяции. Так, в Республике Татарстан в результате медосмотра 933 сотрудников различных лечебных учреждений вирусный гепатит обнаружен у 18, составив 19,3 на 1 тыс. работающих. Среди общего населения Республики Татарстан вирусный гепатит выявляется в 6,7 случаев на 1 тыс. жителей [1].
Как минимизировать риск аварийной ситуации
Случай иллюстрирует, что риск травматизации значительно повышается, если медицинские манипуляции проводит сотрудник, который испытывает физическое и (или) психическое переутомление, не может принять удобное положение.
Необходимо, чтобы рядом с сотрудником, который выполняет манипуляции, всегда присутствовал квалифицированный, профессионально равный помощник — врач или представитель среднего медперсонала. Его задачи:
- поддержать благоприятную психологическую обстановку, общаться с членами семьи пациента, контролировать их поведение;
- обеспечить комфорт рабочей зоны, найти дополнительные источники освещения;
- при необходимости безопасно принять/передать из рук процедурной медсестры инструмент и взятые биоматериалы;
- заменить медработника, который проводит процедуру, если возникнет аварийная ситуация.
Алгоритм профилактики и лечения вирусного гепатита С
Медработник должен обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% раствором йода.
Слизистые промывают водой или 1% раствором борной кислоты; при попадании на слизистую оболочку носа — обрабатывают 1% раствором протаргола; на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта, или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты.
Эксперты Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) не рекомендуют противовирусную терапию в качестве постконтактной профилактики у лиц без подтвержденной HCV-инфекции. Противовирусную терапию c интерфероном нужно проводить, если у медработника верифицирован постконтактный острый гепатит С и определяется высокий уровень РНК гепатита С через 12 недель от начала заболевания. Цель − предотвратить хронический гепатит С.
К СВЕДЕНИЮ
Алгоритм неспецифической профилактики парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции приведен в следующих документах:
− СП 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (приложение 12) «Экстренная профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции»;
− СП 3.1.5.2826–10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
− СП 3.1.1.2341–08 «Профилактика вирусного гепатита B»;
− СП 3.1.3112–13 «Профилактика вирусного гепатита С».
В случае с медсестрой Б. нужно было рассмотреть необходимость назначения ей противовирусной терапии пег-интерфероном альфа через 12 недель после регистрации острого гепатита. С вероятностью более 90% это привело бы к выздоровлению без развития хронического процесса.
Латентное клиническое течение гепатита В с неблагоприятным исходом
Пример. Пациентке Ф., 1984 года рождения, в июле 2012 года впервые выявили HBsAg в женской консультации перед планированием беременности. Из эпидемиологического анамнеза известно, что Ф. родилась от мамы с хроническим гепатитом В, в возрасте до 1 года перенесла острый гепатит с желтухой (вероятно, гепатит В), затем не обследовалась.
На момент обследования дочери мама уже 30 лет работала акушеркой, всегда знала о наличии у себя HBsAg. На работе ее ни разу не направляли к инфекционисту, чтобы уточнить диагноз. Состояла на учете как носитель HBsAg.
После женской консультации Ф. обратилась в консультативно-диагностическое отделение Республиканской клинической инфекционной больницы, жаловалась на слабость, снижение массы тела, геморрагическую сыпь на коже, телеангиоэктазии, анемию. Ф. не связывала симптомы с каким-либо серьезным заболеванием, объясняла переутомлением, погрешностями в питании.
После дообследования у пациентки установили диагноз: цирроз печени в исходе хронического вирусного микст-гепатита В D (дельта), класс В-С по Чайлд-Пью, синдром портальной гипертензии (отечно-асцитический синдром, ВРВП 3–4 степени, кровотечение), синдром печеночно-клеточной недостаточности, хроническая печеночная энцефалопатия 1-й степени, гиперспленизм.
В сентябре 2012 года начала курс противовирусной терапии пег-интерфероном альфа-2а. Элиминация вирусов не достигнута. На 28‑й неделе лечения на фоне нарастания желтухи, асцита, печеночной энцефалопатии, тромбоцитопении противовирусную терапию отменили. Рекомендовали трансплантацию печени.
В феврале 2014 года заболевание осложнилось кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, наступила печеночно-клеточная недостаточность с летальным исходом.
Маму пациентки обследовали, установили диагноз: хронический вирусный гепатит В D, с умеренной активностью, стадия фиброза 1.
Клиническая ситуация подтверждает, что у медработников и административного звена отсутствует настороженность к проблеме хронического гепатита В и так называемого носительства HBsAg. Они не знают особенности латентного клинического течения с развитием неблагоприятных исходов, о высоких рисках коинфицирования, частого формирования семейных и, возможно, внутрибольничных очагов инфекции среди непривитых против гепатита В.
Алгоритм профилактики гепатита В
Основа профилактики гепатита В и D — вакцинация. Вакцинация против гепатита В у медицинских работников регламентирована Национальным календарем профилактических прививок, проводится в любом возрасте у лиц, имеющих контакт с кровью больных; лиц, занятых в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови.
Чтобы оценить эффективность вакцинации, определяют уровень антител к HBsAg методом ИФА. Защитным (протективным) титром считается ≥10 МЕ/мл.
Вопрос о необходимости и сроках проведения ревакцинации, если специфические антитела отсутствуют или их концентрации в крови ниже менее 10 МЕ/мл, законодательно не определен. Рекомендуем руководителям медорганизаций периодически определять уровень антител у медработников с высоким риском инфицирования. Частота зависит от возраста, сопутствующей патологии, ожидаемого иммунного ответа. Обычно анализ проводится не ранее 6 месяцев после законченной вакцинации. Если антител нет или их количество ниже протективного уровня, необходимо вводить бустерную дозу вакцины [2].
По нашим данным, среди обследованных сотрудников специализированного медицинского учреждения 56% всех медработников и 68% процедурных медсестер не имеют защитного титра антител к HBsAg [3].
Если произошел контакт с материалом пациента, инфицированного вирусом гепатита В, или пациента с неизвестным статусом по HBV-инфекции, у пострадавшего медработника необходимо уточнить, проводил ли он ранее вакцинацию против гепатита В.
Если медработник не делал вакцинацию, необходимо ввести специфический иммуноглобулин (не позднее 48–72 ч) и вакцину против гепатита В в разные участки тела по схеме 0-1-2-12 месяцев (схема 1).
Схема 1. Экстренная профилактика у невакцинированных медработников
Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень антител HBsAg в сыворотке крови. Если концентрация антител в титре 10 МЕ/мл и выше — вакцинопрофилактику проводить не нужно. Если антител нет или менее 10 МЕ/мл, одновременно вводят 1 дозу иммуноглобулина и бустерную дозу вакцины (схема 2).
Схема 2. Экстренная профилактика у вакцинированных медработников, но имеющих титр анти-HBs менее 10 мМЕ/мл
Чтобы решить проблему профессионального инфицирования парентеральными вирусами гепатитов, необходимо консолидировать усилия врачей-инфекционистов, профпатологов, эпидемиологов и администрации медорганизаций. Медперсонал должен больше знать о клинико-эпидемиологических особенностях хронических вирусных гепатитов, четко соблюдать правила инфекционной безопасности и своевременно выполнять мероприятия экстренной профилактики вирусных гепатитов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гарипова Р. В. Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний медицинских работников: диссертация д-ра мед. наук: 14.02.2001. Казань, 2014. С. 295.
2. Акимкин В. Г. Серологический мониторинг и эпидемиологическая эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакциной Комбиотех // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. № 2 (15).
3. Еремеева Ж.Г., Минуллин И.К., Платонова О.В., и др. Диагностика и специфическая профилактика вирусного гепатита В в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения // Казанский медицинский журнал. Казань, 2015. Том 96, № 6. С. 932–939.
К СВЕДЕНИЮ